Basis-Fragebogen - bitte die Felder mit * unbedingt ausfüllenIhre Anfrage-ID * - die sechsstellige Nummer im Betreff e-Mail, die Sie von uns als Antwort erhalten habenIhr Vorname *Ihr Name *Ihre E-Mail-Adresse * Was möchten Sie durch den Besuch bei uns erreichen? * Wegen welcher Beschwerden suchen Sie uns auf? Nennen Sie bitte alle aktuellen Beschwerden und seit wann diese bestehen. * Leben Sie im städtischen Gebiet oder auf dem Land? * Sind Sie mit der Chinesischen Medizin bzw. mit Naturheilkundlichen Methoden vertraut? *Jetzige Tätigkeit: Name der Krankenversicherung: Private Zusatzversorgung /Beihilfe: janeinWann (Datum / Uhrzeit) wünschen Sie einen Termin ? Gibt es sonst noch Etwas, dass Sie uns mitteilen möchten? Hier endet der Basis-Fragebogen. Bitte drücken Sie jetzt den SENDEN Knopf