Basisfragebogen2017

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Was möchten Sie durch den Besuch bei uns erreichen? *

Wegen welcher Beschwerden suchen Sie uns auf? Nennen Sie bitte alle aktuellen Beschwerden und seit wann diese bestehen. *

Leben Sie im städtischen Gebiet oder auf dem Land? *

Sind Sie mit der Chinesischen Medizin bzw. mit Naturheilkundlichen Methoden vertraut? *

Jetzige Tätigkeit:

Name der Krankenversicherung:

Private Zusatzversorgung /Beihilfe: ­­janein

Wann (Datum / Uhrzeit) wünschen Sie einen Termin ? Gibt es sonst noch Etwas, dass Sie uns mitteilen möchten?

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